上海龍柏四村居民李鋒今年71歲，身患冠心病、脂肪肝、高血壓等疾病，2015年12月在閔行龍柏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約了家庭醫(yī)生。“有了固定的醫(yī)生，可以開延伸處方和長(zhǎng)處方，而且自付藥費(fèi)還比以前便宜，帶來了極大的方便。”李鋒說。
盡管如此，不少患者還是對(duì)家庭醫(yī)生簽約制度心懷疑慮，如擔(dān)心去大醫(yī)院就診的權(quán)利受限，或是對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生水平表示懷疑。為打消患者疑慮，上海市兩年前開始展開“1+1+1”簽約制度試點(diǎn)，將社區(qū)服務(wù)中心與二級(jí)、甚至三級(jí)醫(yī)院掛鉤，并在醫(yī)保報(bào)銷方面給予患者優(yōu)惠。目前，試點(diǎn)已初見成效。下一步，上海市力爭(zhēng)將“1+1+1”試點(diǎn)推廣至全市所有社區(qū)，并改進(jìn)家庭醫(yī)生激勵(lì)制度，提升服務(wù)體驗(yàn)。
上海是我國(guó)最早引入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念、發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的地區(qū)之一。1997年上海開始進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革，2011年正式啟動(dòng)家庭醫(yī)生制度構(gòu)建，該制度以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)展開。家庭醫(yī)生制度啟動(dòng)后頭幾年，效果并不盡如人意，一方面家庭醫(yī)生待遇不佳，工作積極性不高；另一方面，有些基礎(chǔ)藥物常常出現(xiàn)“斷檔”，無法滿足簽約患者的藥物需求。2015年6月，上海市下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》及8個(gè)配套文件，這意味著，家庭醫(yī)生2.0版的面世。
上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)主任鄔驚雷指出，和原先的家庭醫(yī)生制度相比，根本性的改變?cè)谟冢盒乱惠喩鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革賦予家庭醫(yī)生可充分調(diào)動(dòng)的衛(wèi)生資源，構(gòu)建以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的分級(jí)診療制度，開展對(duì)簽約居民醫(yī)保費(fèi)用管理的改革，使家庭醫(yī)生成為居民健康、衛(wèi)生資源與衛(wèi)生費(fèi)用的“守門人”。
首先，做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)機(jī)制。居民在自愿選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，可選擇一家區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，形成“1＋1＋1”組合。居民簽約后，上級(jí)醫(yī)院拿出50%的?？坪蛯＜议T診預(yù)約號(hào)源，提前50%時(shí)間優(yōu)先向家庭醫(yī)生與簽約居民開放，這相當(dāng)于給家庭醫(yī)生一條“綠色通道”，直通二、三級(jí)醫(yī)院。
家住嘉定新城的簽約居民王耀明今年65歲，卻已有15年糖尿病史，胰島功能已經(jīng)喪失。2013年，他一度病情嚴(yán)重。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診后，家庭醫(yī)生為他預(yù)約了瑞金醫(yī)院北院住院。“這個(gè)工作方法相當(dāng)好！”他對(duì)記者表示。
嘉定新城所在的馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是首批入選上海市社區(qū)衛(wèi)生綜合改革試點(diǎn)單位之一。中心與瑞金醫(yī)院北院合作開展“糖尿病全-專聯(lián)合”項(xiàng)目，家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)糖尿病人的日常管理，專科醫(yī)生負(fù)責(zé)疑難問題。如果患者病情加重，家庭醫(yī)生將和瑞金北院的?？漆t(yī)生進(jìn)行視頻會(huì)診，若需要轉(zhuǎn)診便能順利上轉(zhuǎn)，如果病人在上級(jí)醫(yī)院經(jīng)過治療病情逐漸穩(wěn)定，可再下轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生中心，繼續(xù)由家庭醫(yī)生管理。
馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任朱杰說，在日常生活中，馬陸鎮(zhèn)的老百姓就可以在社區(qū)醫(yī)院享受到三級(jí)醫(yī)院專家的服務(wù)。該中心還有一個(gè)與仁濟(jì)醫(yī)院合作的遠(yuǎn)程心電診斷中心，一個(gè)與嘉定中心醫(yī)院和瑞金北院合作的影像診斷中心，現(xiàn)在正在建設(shè)B超影像中心。
在閔行區(qū)龍柏社區(qū)衛(wèi)生中心，家庭醫(yī)生可將患者轉(zhuǎn)入156家二級(jí)醫(yī)院、35家三級(jí)醫(yī)院。龍柏四村居民李鋒根據(jù)“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約制，選擇了離家最近的龍柏社區(qū)衛(wèi)生中心，常去的閔行區(qū)中醫(yī)院，以及自己最信任的華山醫(yī)院。
其次是加強(qiáng)家庭醫(yī)生對(duì)簽約居民健康管理。家庭醫(yī)生需定期對(duì)簽約居民進(jìn)行健康評(píng)估，掌握簽約居民的主要健康需求，對(duì)簽約居民進(jìn)行分類管理，提供針對(duì)性服務(wù)。
今年77歲的沈德斌是與嘉楓團(tuán)隊(duì)家庭醫(yī)生簽約的居民之一。他去年從上海市中心的靜安區(qū)搬到嘉定新城，有30多年糖尿病史。沈德斌原先一直在市中心的瑞金醫(yī)院（三級(jí)甲等）看病，每次就診，往返、排隊(duì)的時(shí)間往往耗去他一整天的時(shí)間。
簽約家庭醫(yī)生一年下來，他感受頗深。“大醫(yī)院的話，每次看病的醫(yī)生都不一樣，醫(yī)生不可能問得很詳細(xì)。但家庭醫(yī)生跟我簽約后要對(duì)我負(fù)責(zé)，我對(duì)他信任、依靠，拉近了感情。”
沈德斌說，如果有一段時(shí)間自己沒有聯(lián)系家庭醫(yī)生，他的家庭醫(yī)生便會(huì)打電話過來詢問病情，“感覺老溫暖”。他說，自己除了糖尿病，還同時(shí)患有高血壓和心臟病，平時(shí)不怎么注意，但在家庭醫(yī)生的逐步調(diào)整下，近3個(gè)月的血壓控制得比較好。
此外，醫(yī)保管理部門還會(huì)根據(jù)上一年簽約居民的實(shí)際年醫(yī)療費(fèi)用，核定家庭醫(yī)生對(duì)簽約居民費(fèi)用管理額度，賦予家庭醫(yī)生對(duì)簽約居民在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)管職能。社區(qū)居民還享有慢病長(zhǎng)處方、醫(yī)保報(bào)銷優(yōu)惠等政策。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的報(bào)銷比例高于二、三級(jí)醫(yī)院。因此，患者不用排隊(duì)、不用去市中心，卻可以以更低的價(jià)格獲得三級(jí)醫(yī)院的處方和藥物。
李鋒算過一筆賬：常用的3種冠心病藥物如果在三甲醫(yī)院每月配2次，共511.2元，自費(fèi)153.36元。如果在社區(qū)衛(wèi)生中心配藥，只需付41.7元。如果算上往返醫(yī)院的車費(fèi)，在社區(qū)衛(wèi)生中心配藥一年能節(jié)省1628元，加上老伴兩人一年能節(jié)省超過3500元。
在家庭醫(yī)生薪酬體系方面，新一輪改革明確對(duì)家庭醫(yī)生實(shí)行基于標(biāo)化工作量的責(zé)任目標(biāo)年薪制，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效與預(yù)算管理責(zé)任目標(biāo)全面掛鉤，每月根據(jù)家庭醫(yī)生預(yù)算目標(biāo)完成數(shù)量及質(zhì)量進(jìn)行績(jī)效綜合考評(píng)。
朱杰透露，2016年，馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生中心家庭醫(yī)生人均薪酬水平19.17萬元，最高的達(dá)到了25.42萬元。
“做家庭醫(yī)生之后，收入比原來高不少。”馬路鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生中心嘉楓團(tuán)隊(duì)家庭醫(yī)生翁立立說。2014年，他年薪12萬左右，2015年成為家庭醫(yī)生后，年薪為17萬，2016年超過19萬。目前，嘉楓家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約的居民共4409名，其中“1+1+1”簽約2293名，管理老年人1308名，其中高血壓860名，糖尿病325名，每月接診病人800多人次。
據(jù)鄔驚雷介紹，截至3月20日，上海全市已有215家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正式啟動(dòng)了“1+1+1”簽約，達(dá)到全市社區(qū)總量的89%。簽約常住居民超過155萬人，其中60歲以上老人132萬人。2016年，簽約居民年內(nèi)門診就診接近80%發(fā)生在“1+1+1”簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)，超過70%發(fā)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，約60%發(fā)生在其簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。目前，35家市級(jí)醫(yī)院共7700余名專科醫(yī)生可供家庭醫(yī)生預(yù)約，每天有超過10000個(gè)號(hào)源優(yōu)先留給家庭醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)簽約居民優(yōu)先轉(zhuǎn)診。
鄔驚雷指出，家庭醫(yī)生制的建立與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的推進(jìn)，將使患者在社區(qū)就診比例逐步提高，在二、三級(jí)醫(yī)院的就診比例逐步下降，反向促使大醫(yī)院重新認(rèn)識(shí)自己的功能定位，提高大醫(yī)院在疑難危重癥治療上的專業(yè)能力。
鑒于目前上海全科醫(yī)生數(shù)量缺口較大，首批社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革試點(diǎn)優(yōu)先滿足60歲以上老年人與慢性病居民的簽約需求。鄔驚雷透露，下一步簽約范圍或擴(kuò)大至兒童。目前，上海市還在試點(diǎn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)，如果家庭醫(yī)生簽約了一個(gè)居民，經(jīng)考核合格，便由政府支付相應(yīng)簽約服務(wù)費(fèi)，以增強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生的正向激勵(lì)。
上海市副市長(zhǎng)翁鐵慧去年底在介紹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革進(jìn)展時(shí)指出，全市共有全科醫(yī)生約6000人，按照每萬名居民配備4-5名測(cè)算，缺口達(dá)到5000人，接近50%。鄔驚雷表示，目前全市全科醫(yī)生數(shù)量增加至近7000人。
閔行區(qū)龍柏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科副主任醫(yī)師、家庭醫(yī)生楊建玲向記者指出，由于全科醫(yī)生數(shù)量不太充足，目前家庭醫(yī)生工作壓力較大。2015年11月至今，與她簽約“1+1+1”的居民數(shù)量達(dá)683人。在工作日上午，她在門診接診預(yù)約病人，門診量約50-60個(gè)號(hào)；下午則對(duì)家庭病床、社區(qū)老年人進(jìn)行家庭訪視，此外她還承擔(dān)健康教育、慢性病管理等工作。
為了“留住人”，上海市將推進(jìn)符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特點(diǎn)的薪酬制度改革，在分配上重點(diǎn)向家庭醫(yī)生傾斜。提高社區(qū)高級(jí)職稱比例，從目前的3-5%提高到5-10%，評(píng)審中適度放寬學(xué)歷、科研項(xiàng)目等條件，強(qiáng)化具有社區(qū)特點(diǎn)的技能、業(yè)績(jī)考核，讓全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展“更有盼頭”。
閔行區(qū)衛(wèi)計(jì)委主任杭文權(quán)向媒體透露，閔行區(qū)將拿出1110萬元用于家庭醫(yī)生績(jī)效補(bǔ)貼，已拿出90套公租房專門給家庭醫(yī)生，未來將爭(zhēng)取在3年內(nèi)拿出400套公租房，提供給在閔行工作的家庭醫(yī)生。
在今年兩會(huì)期間的記者會(huì)上，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任王賀勝曾點(diǎn)贊上海家庭醫(yī)生制度。王賀勝表示，上海等地的經(jīng)驗(yàn)措施讓家庭醫(yī)生深受簽約居民的信任，下一步，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦將會(huì)同有關(guān)部門進(jìn)一步推廣這些典型經(jīng)驗(yàn)，加大簽約服務(wù)工作的推進(jìn)力度。今年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作將擴(kuò)大到全國(guó)85%以上的城市，簽約服務(wù)覆蓋率要達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群覆蓋率要達(dá)到60%以上。到2020年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)將力爭(zhēng)擴(kuò)大到全人群，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。