界面新聞記者 | 張倩楠
界面新聞編輯 | 翟瑞民
陜西省紀委監(jiān)委網(wǎng)站“秦風網(wǎng)”數(shù)日前發(fā)布消息，榆林市人大常委會原副主任郭寶成涉嫌嚴重違紀違法，目前正接受陜西省紀委監(jiān)委紀律審查和監(jiān)察調(diào)查。
官方簡歷顯示，郭寶成為漢族，出生于1955年9月，陜西定邊人，在職研究生學歷，1974年8月加入中國共產(chǎn)黨，1974年12月參加工作。曾任佳縣副縣長，神木縣委副書記、縣長，榆林市委常委、神木縣委書記，榆林市人大常委會副主任。
郭寶成系退休8年后被查，此事之所以引人關(guān)注，在于其主政神木期間曾推出“全民免費醫(yī)療”， 這是中國首個全民免費醫(yī)療政策，轟動一時。郭寶成也被譽為神木醫(yī)改的“幕后推手”。
如今已過去14年，神木醫(yī)改還在繼續(xù)維持嗎？“免費醫(yī)療”能否行得通？隨著郭寶成落馬，外界重新將審視的目光關(guān)注到已經(jīng)撤縣設(shè)市的神木。
財力充裕助推“全民免費”
神木市位于陜西省北部、秦晉蒙三?。▍^(qū)）接壤地帶。2017年撤縣設(shè)市后，神木市成為陜西省第4個、榆林市首個縣級市。全市國土總面積達7635平方公里，是陜西省面積最大的縣（市），轄14個鎮(zhèn)6個街道326個行政村，總?cè)丝?7.64萬。
二十世紀九十年代，神木縣還是一個國家級貧困縣，但隨著世界級特大煤田——神府煤田的開發(fā)，神木縣經(jīng)濟高速增長，在2008年一躍成為全國百強縣，此后多年一直名列其中。
地方財力的充裕為神木實施多項民生工程提供了支撐。公開資料顯示，神木縣2008年城鎮(zhèn)居民可支配收入16075元，是2002年4612元的3.5倍;農(nóng)民人均純收入6028元，是2002年1625元的3.7倍。地方財政收入更是由2002年的2.2億元猛增到2008年的16.7億元，增長7.6倍。
鑒于此，當時的神木縣政府提出“全民免費醫(yī)療”并付諸實踐。2008年1月，神木成立了康復工作委員會，專門負責全民免費醫(yī)療制度相關(guān)工作。經(jīng)過一年多的調(diào)研論證，2009年2月，原神木縣政府發(fā)布了《神木縣全民免費醫(yī)療實施辦法(試行) 》（簡稱《辦法》）。
時任神木縣委書記的郭寶成當時在接受媒體采訪時，承認自己是免費醫(yī)療的“幕后推手”。他表示，“我們的底氣，來自蒸蒸日上的民營經(jīng)濟和廣大民營企業(yè)創(chuàng)造的稅收和財富”。對于縣財政負擔不起全民免費醫(yī)療的質(zhì)疑，他輕松地回應(yīng)，“免費醫(yī)療的投入，不過是一個縣少蓋半座樓，少修半條路的事”。
“全民免費醫(yī)療”政策打破了身份壁壘，將神木籍戶口的全縣城鄉(xiāng)居民都納入保障范圍，不管是干部還是職工，市民還是農(nóng)民，均能享受無差別的政策優(yōu)惠。
凡繳納醫(yī)保和合作醫(yī)療基金的城鄉(xiāng)居民均可享受每人每年100元門診醫(yī)療卡待遇，住院則可以在“起付線”和“封頂線”之間享受“免費醫(yī)療”。在縣級醫(yī)院，起付線為400元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為200元，只要是起付線以上的合規(guī)醫(yī)療費用，100%報銷；縣外定點醫(yī)院的起付線為3000元，補助比例70%。每人每年報銷最高封頂線為30萬元。
醫(yī)?；I資標準為每人每年400元，其中城鄉(xiāng)居民的個人籌資標準為每人每年繳納10元。除了縣醫(yī)保辦收繳的基本醫(yī)療保險基金，“全民免費醫(yī)療”基金還包括縣合作醫(yī)療辦收繳的合作醫(yī)療基金；社會募捐的資金以及縣政府劃撥的資金。
神木醫(yī)改模式推出后旋即引起全國關(guān)注。在全國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革序幕剛剛開啟，“看病難 看病貴”問題還相對比較嚴峻的背景下，這種“全民免費醫(yī)療”政策取得了明顯的成效。
公開資料顯示，執(zhí)行“免費醫(yī)療”政策的第一年，從3月至年底，全縣共報銷金額1.12億元，其中縣財政支付了8600多萬元，約占77%。政策實施一年后的2010年，報銷金額達到1.7億元，其中縣財政負擔了1.36億元，比重約占80%。
一項2010年6月對神木縣城鄉(xiāng)居民以及醫(yī)務(wù)人員的抽樣調(diào)查顯示，87.3%的居民認為全民免費醫(yī)療解決了“看病貴”的問題，88.0%的居民認為全民免費醫(yī)療制度有必要持續(xù)下去。但“免費醫(yī)療”政策也造成了醫(yī)療資源壓力攀升，97.8%的醫(yī)務(wù)人員認為實施全民免費醫(yī)療制度以來，自己的工作量和從前相比增加很多; 51.1%的醫(yī)務(wù)人員感到心理壓力明顯增加，甚至無法承受目前的工作量。
對于“免費”是否會導致過度醫(yī)療的質(zhì)疑，郭寶成曾在接受時代周報專訪時表示，“前兩個月確實有點亂，人多。不過這也是預料到的。你想，以前老百姓無錢看病，現(xiàn)在看病不要錢了，誰不往醫(yī)院擠。病人激增因為過去看不起病，說明政府欠農(nóng)民的賬太多。等7個定點醫(yī)院全開放后，病人分散了，也就穩(wěn)定了?！?/p>
光環(huán)消失后的神木醫(yī)療
事實上，外界對于“全民免費醫(yī)療”的質(zhì)疑從未消失，一些人稱神木醫(yī)改為“烏托邦”“大躍進” ，眾多專家學者也指出神木模式不可復制。
一位不愿具名的醫(yī)療保障專家告訴界面新聞，神木“全民免費醫(yī)療”并不是老百姓所理解和期望的免費醫(yī)療，該模式同樣存在起付線和封頂線，也有特殊病種費用個人需承擔一定比例，也存在要在定點醫(yī)療機構(gòu)就診的要求，以及存在縣域內(nèi)與縣域外就診報銷水平不同的規(guī)定。
該專家指出，神木提出“每人每年累計報銷醫(yī)藥費不超過30萬元”的封頂線標準在當時引起了較大的關(guān)注，究其本質(zhì)，仍然是醫(yī)療保險的制度設(shè)計和安排，只是保障水平較高而已。
對此，郭寶成在多個場合強調(diào)，神木的免費醫(yī)療花費并不多，在全國各個縣都能推行。此后在2012年，已不再擔任神木縣委書記的郭寶成依舊撰寫文章稱，神木所做的“有條件的免費醫(yī)療并不復雜”，希望神木的免費醫(yī)療經(jīng)驗?zāi)軌蜃呦蛉珖?/p>
中國社會科學院公共政策研究中心的研究團隊在2010年前后多次赴神木調(diào)研，中國社會科學院經(jīng)濟研究所副所長，公共政策研究中心主任朱恒鵬在其文章中指出，這場名為“免費醫(yī)療”的改革，實質(zhì)是讓基本醫(yī)療保險制度成為改革的真正抓手，同時，讓醫(yī)保制度得以真正發(fā)揮作用的，還有不可回避的醫(yī)療機構(gòu)市場化之路。
上述醫(yī)療保障專家向界面新聞介紹，神木模式將公立醫(yī)院、民營醫(yī)院和?？漆t(yī)院都納入到醫(yī)療服務(wù)提供體系中，一定程度上營造醫(yī)療服務(wù)供給的競爭環(huán)境，一方面能夠提高老百姓醫(yī)療服務(wù)的可及性，方便群眾就醫(yī)看病，另一方面，通過合理競爭提高醫(yī)藥服務(wù)效率，甚至降低醫(yī)療服務(wù)成本，最終還是老百姓受益。
郭寶成2012年卸任神木縣委書記時，人走政息的疑慮四起，但神木的全民醫(yī)保政策整體框架并沒有改變。2022年1月24日，神木市醫(yī)療保障局出臺《神木市城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)保實施辦法（試行）》。其中仍指出，從2022年1月25日起，神木市戶籍參保居民醫(yī)保待遇在榆林市“基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助”制度的基礎(chǔ)上實施補充醫(yī)保保障，確保全市戶籍參保居民醫(yī)保待遇不降低。
不過，界面新聞注意到，與2009年的“全民免費醫(yī)療”政策相比，神木市醫(yī)保資金統(tǒng)籌與住院報銷規(guī)定都進行了調(diào)整。該市2022年度參保繳費標準顯示，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準為900元，其中個人參保繳費標準為每人每年320元，財政補助每人每年580元。然后，神木市戶籍一般城鄉(xiāng)居民參保個人繳費再由神木市財政資金給予定額資助每人每年220元，相當于個人每年僅需繳納100元。
此外，依據(jù)神木市2019年發(fā)布的《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷規(guī)定的通知》，縣級醫(yī)院的起付線提高了100元至500元。住院合規(guī)醫(yī)療費報銷比例為100%。市三級定點醫(yī)院起付線為1500元，住院合規(guī)醫(yī)療費報銷比例為70％。
有媒體實地探訪發(fā)現(xiàn)，當年“免費醫(yī)療”的痕跡已所剩無幾。在神木市各大醫(yī)院，當年的“免費醫(yī)療住院報銷窗口”早已被普通的出院結(jié)算窗口取代。界面新聞注意到，目前，神木市人民政府官方網(wǎng)站法定主動公開內(nèi)容一欄，專門設(shè)置了“免費醫(yī)療”單獨一個板塊，公布醫(yī)保報銷等政策文件，但在文件具體內(nèi)容中已很難再找到“免費醫(yī)療”相關(guān)表述。
近年來，隨著國家增加投入，醫(yī)療保障水平不斷提升，神木“全民免費醫(yī)療”模式的光環(huán)已逐漸消散。神木縣財政負擔比重也在持續(xù)下降。據(jù)吉林財經(jīng)大學王瑩在《陜西省神木縣“"全民免費”醫(yī)療的再思考》論文中梳理，神木模式推出早期，地方財政每年補助1億多元，占整個醫(yī)保報銷額度的80%左右，而到2013年，財政補助1.38億元只占到醫(yī)保報銷額度的60%，2014年該比例進一步降到了52%。而且，神木和周圍其他縣市的醫(yī)保報銷水平差距在進一步縮小，已從30%-40%的差距縮小到略多于10%。
上述醫(yī)保專家表示，“神木模式是有著特殊歷史背景和地方條件的，隨著國家層面醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入和完善，多層次醫(yī)療保障以及地方經(jīng)濟水平變化，人民群眾的醫(yī)藥服務(wù)需求進一步釋放，如果還是期望依靠單一制度解決全民多樣化的醫(yī)療保障需求，這是不科學的、不合理的，也是不符合實際的?！?/p>
“免費醫(yī)療”是否行得通？
通過梳理國家衛(wèi)健委近年來回復人大代表和政協(xié)委員的議案提案可以發(fā)現(xiàn)，“免費醫(yī)療”是代表委員們高度關(guān)注的“熱詞”。
據(jù)紅星新聞報道，2023年全國兩會期間，全國政協(xié)委員、四川大學華西醫(yī)院教授甘華田建議，“盡快把全民免費醫(yī)療列為一項基本國策，制定出具體實施時間表，從制度安排上把它放在整個國家政策體系的最高層次”。
甘華田指出，實際上，目前世界許多國家早已經(jīng)實施全民免費醫(yī)療，我國近年來在陜西神木、湖南桑植縣、麻陽苗族自治縣等地試點實行免費醫(yī)療政策也取得了很好的效果，證明實施全民免費醫(yī)療在我國是可行的。
此外，全國政協(xié)委員、北京中醫(yī)藥大學教授張其成第四次就全民免費醫(yī)療提案，建議從基層衛(wèi)生機構(gòu)開始逐步推進免費醫(yī)療。
張其成此前接受紅星新聞采訪時表示，全民免費醫(yī)療既不是個人完全不交費，也不是完全由財政負擔，個人需要繳醫(yī)療保險金。實際上全民免費醫(yī)療是一種保障水平很高、個人支付比重很低的全民醫(yī)療保險制度。全民免費醫(yī)療的關(guān)鍵是改變醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療費用制度。醫(yī)療費用應(yīng)該由財政資金和醫(yī)?；鸸餐謸?/p>
張其成稱，真正實現(xiàn)全民免費醫(yī)療，就是要統(tǒng)籌使用好醫(yī)保基金和財政資金，采用“基本醫(yī)療保險先支付+財政兜底”模式，共同分擔醫(yī)療費用，讓醫(yī)院、醫(yī)生和患者都沒有財務(wù)壓力。
“真正的醫(yī)保是個人繳納了醫(yī)保，就應(yīng)該由醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌解決醫(yī)療費用問題。”張其成說，當然要想享受更好的醫(yī)療服務(wù)，也可以購買商業(yè)醫(yī)療保險。實際上醫(yī)療費用還是由個人、社會和政府來承擔。
此前，在2021年12月7日，國家衛(wèi)健委在關(guān)于政協(xié)十三屆全國委員會第四次會議第4768號（醫(yī)療體育類600號）提案答復的函提到，公共財政資金取之于民，用之于民，實行全民免費醫(yī)療所需資金，最終都是以稅收或社會保險費的形式，來自于人民群眾。
答復提到，當前，我國面臨經(jīng)濟下行壓力，財政收入增速放緩，減稅降費力度不斷加大，加之人口老齡化進程的加快和醫(yī)保報銷水平的提高，醫(yī)保支出規(guī)模不斷擴大。在此背景下，財政和醫(yī)?；痣y以負擔起免費醫(yī)療的全部資金?？紤]到我國還將長期處于社會主義初級階段的現(xiàn)實，財政支撐能力尚且有限，醫(yī)?；I資水平還不高，基金支撐能力還不足，一段時期內(nèi)暫不具備實行全民免費醫(yī)療的各項基礎(chǔ)。
“我們將密切關(guān)注地方探索，及時總結(jié)提煉有關(guān)經(jīng)驗?！眹倚l(wèi)健委在答復中表示。
上述醫(yī)療保障專家告訴界面新聞，基于馬斯洛需求五層次理論，將免費醫(yī)療作為未來的愿景是無可厚非的，而且從發(fā)展的角度看，全民免費醫(yī)療的目標在未來也極有可能實現(xiàn)。
“不過需要指出的是，就現(xiàn)階段而言，要實現(xiàn)免費醫(yī)療還存在很大難度，至少在可預見的一段時間內(nèi)不太可能?！痹搶＜抑赋?，我國目前還處于社會主義發(fā)展初級階段，雖然經(jīng)濟總量已經(jīng)處于世界前列，但由于我國人口規(guī)模大，且老齡化日益嚴峻，免費醫(yī)療的巨額成本仍難以負擔。
他表示，免費醫(yī)療作為高水平的社會保障待遇，具有剛性特征，即能上不能下、能增不能減，較容易陷入“福利陷阱”。因此，在沒有堅實有力的政府財力支持下，難以持續(xù)。在缺乏科學的制度設(shè)計和安排下，免費醫(yī)療有可能造成短期的醫(yī)療服務(wù)資源擠兌，尤其容易造成醫(yī)療資源的浪費。